עמוס וילמובסקיפשפש המיטה Cimex lectularius בישראל - בעבר ובהווה
עמוס וילמובסקי, מעבדה לאנטומולוגיה משרד הבריאות
הגורמים להתפרצותו המחודשת של פשפש המיטה. מדוע כל כך קשה לנו עם נוכחתו? מה בכל זאת ניתן לעשות? והצצה נדירה לחיי המין של הפשפשים.
ממערות העטלפים לחדרי המיטות
פשפש המיטה שייך לסדרת הפשפשאים (Heteroptera), המונה בעולם לפי הערכה מעל 50,000 מינים. בארץ הוגדרו כ-700 מינים. מאפייני הסדרה: שני שליש של הכנפיים הקדמיות מוקשה, השאר קרומי. בבסיס הכנפיים לוחית משולשת, סימן היכר אופייני ביותר. גפי הפה בנויות מחדק לעקיצה ומציצה. התפתחות מביצה לבוגר דרך גלגול חסר (ביצה, דרגות נימפה, בוגר). מרבית מיני הפשפשים הם צמחונים המוצצים נוזלים מצמחים, רק ארבע משפחות פשפשים בארץ ניזונות מן החי, מוצצות את נוזלי גופם של בעלי חיים, בעיקר חרקים או פרוקי רגל אחרים. רק מין אחד פשפש המיטה, השייך למשפחת הפשפשיים Cimicidae, הוא טפיל חסר כנפיים המוצץ את דמו של האדם וחי במעונותיו. המאובנים הקדומים ביותר של פשפשאים נמצאו לפני כ-200 מיליון שנים והמפגש בין האדם ופשפש המיטה התרחש כבר בתקופה פרהיסטורית, כאשר הפך האדם מציד נודד לחקלאי, יושב קבע במערות בהן העטלפים היו הפונדקאים של פשפשי המיטה. האדם העביר איתו את פשפשי המיטה מהמערה למעונותיו האחרים. הפשפשים נזכרים בכתבים סינים, יוונים ורומים עתיקים, וגם במשנה (תרומות פרק ח' ע"ג) .
לצום שנה בשביל כמה טיפות דם
פשפש המיטה Cimex lectularius, הוא טפיל הניזון ממציצת דם, צמוד לאדם ושוכן בתים, אין עדויות להימצאותו באתרים אחרים. בסקר טפילי חיות הבר לא נמצא הפשפש הזה (תיאודור קוסטא 1967), גם לא בממצאי המעבדה האנטומולוגית במשך למעלה מ-45 שנים. לפשפש המיטה אין כנפים ועל כן הוא מוגבל בתנועתו למרחקים קצרים בלבד סביב הפונדקאי – ספק הדם. כיוון שפשפש המיטה נצמד לאדם לפרק זמן קצר, בעיקר בשנתו בלילה, אין פשפשי המיטה מועברים מאתר לאתר כשהם צמודים לגופו של האדם. התפוצה היא פסיבית עם רכושו או מיטלטליו של האדם, לכל קצווי תבל שבהם חיים בני אדם. למרות היותו מוצץ דם אין פשפש המיטה מעביר כל גורמי מחלה לאדם. היבטים באורח חייו של פשפש המטה נחקרו ע"י הפרופ' י. ריבנאי, בעבודת הד"ר שלו כבר בשנות ה-30 של המאה ה-20. הוא היה אחד מגדולי האנטומולוגים והיחיד שחקר חרק זה בארץ. ריבנאי ואחרים הוכיחו בניסיונות, כי פרט לאדם גם יונקים ועופות יכולים לשמש כפונדקאים, אבל תחום מחייתם שונה מזה של הפשפש, לכן האדם הוא הפונדקאי היחיד שלו. למרות שחיות מחמד, כלבים או חתולים, יכולים אולי לשמש כפונדקאים, לא נמצאה כל עדות מוכרת בארץ לנגיעותם בפשפש המיטה.
פשפש המיטה הבוגר הוא חרק בגודל של 4-5 מ"מ וצבעו אדום חלודה. הוא פחוס בטן לגב ולכן שטוח. המבנה הזה מאפשר לפשפש להסתתר בצרים שבחריצי הבתים, בחריצי המיטה והמזרונים, קרוב לפונדקאים האהובים במיוחד ולהימלט מהשפעת תכשירי ההדברה המופעלים כנגדו. זו היא הבעיה הקשה ביותר בטיפול בנגיעות פשפשי המיטה. בקצה פיסת הגפים זוג טופרים, ציפורניים חדות קמורות וחזקות, באמצעותן נאחז הפשפש בפונדקאי. פשפשי המיטה פעילים בחשכה, בורחים מאור, אבל רעב יגרום לחיפוש פונדקאי גם באור יום. כמו במוצצי דם אחרים, גם בחדק של פשפש המיטה תעלה דרכה נשאב הדם מהנעקץ. מתעלה נוספת מופרש אל הפונדקאי רוק המכיל את החומר המונע קרישת דם (אנטיקואגולנט) וחומר מאלחש. החומר הזה מונע את תחושת העקיצה וסילוק הפשפש העוקץ מהגוף טרם שאב די דם. מציצת הדם של הבוגר נמשכת 10-15 דקות, אצל הנימפה מסתימת המציצה תוך 3 דקות. הזכר מוצץ כמות דם כמשקל גופו, הנקבה הבוגרת מוצצת כמות דם כפולה ממשקל גופה, הנחוץ לה גם ליצור את הביצים. בין לוחיות הקוטיקולה הקשות המכסות את הבטן הבוגרים מצויים קרומים גמישים במיוחד המאפשרים התרחבות ניכרת של הבטן לקליטת כמות הדם הגדולה. עודפי הנוזלים הנקלטים במציצה מופרשים דרך פי הטבעת ויוצרים כתמי הדם על המצעים – זו העדות הברורה לנוכחות פשפש מיטה. כמו לכל פרוקי הרגל מוצצי הדם, גם לפשפש המטה יכולת לרעוב זמן ממושך. בטמפ' של 220 מסוגלות הנימפות לצום עד כ-3 חודשים, הבוגרים 4-5 חודשים. יש חוקרים שדיווחו כי חלק מהאוכלוסייה של פשפשים, שרדה ללא מזון גם למעלה משנה.
מחזור החיים וחיי המין של הפשפש
הזכר קטן יותר מהנקבה, בטנו צרה יותר, בקצה הבטן בולט איבר ההזדווגות שצורתו כדוקרן קמור. לנקבה בטן רחבה ועגולה. מערכת אברי הרבייה וההזדווגות היא מיוחדת במינה ומעניינת מאד. הפרופ' י. ריבנאי תיאר במסגרת עבודת הדוקטורט שלו כבר ב-1933 את תהליך ההזדווגות של פשפש המיטה. ריבנאי הסיק מסדרת ניסיונות, כי התנועה של נקבה הנקלטת בעיניו של הזכר, היא שמושכת אותו להזדווגות. כך תיאר את ההזדווגות: ”פתח צינור הביצים מצוי בקצה גוף הנקבה, כמו אצל חרקים אחרים, אבל פתח קבלת אבר ההזדווגות של הזכר הוא דמוי סדק מצוי בסטרניט (בגחונית) הרביעי בצד ימין של בטן הנקבה. בזמן ההזדווגות לופת הזכר בכל גופו את גב הנקבה, ראשו מצוי אז בצד שמאל של חזה הנקבה, ואילו קצה גופו בצד הגחון הימני של הנקבה ואבר ההזדווגות מוכנס לתוך הסדק. בתוך הגוף ליד הסדק ישנו גופיף קטן חלול, לתוכו מוכנסים תאי הזרע. הללו מוצאים דרכם אחר-כך דרך דפנות הגוף אל קופסת הזרע. הם עושים את דרכם לשם בחלל הגוף, ללא צינורות קבועים"
כשלושה ימים לאחר מציצת הדם וההזדווגות מתחילה הטלת הביצים. אורך הביצה 1.3-1.8 מ"מ ורוחבה 0.4-0.6 מ"מ. הביצים המוטלות מודבקות למצע במקומות המסתור בהם חיים הפשפשים. נקבות שיש להן מקור הזנה קבוע של דם מזדווגות מספר פעמים כדי לקלוט כמות גדולה של תאי זרע ולהפרות כמות ביצים גדולה. הפשפשות מטילות בממוצע כ- 350 ביצים לאורך כל ימי חייהן. ההטלה היא בקצב ממוצע של 3 ביום, לעיתים גם הרבה יותר. אורך החיים של הפשפשים הבוגרים תלוי בעיקר בטמפ' ובזמינות ארוחות הדם. בטמפ' של 270 חיה נקבה לאחר ארוחת דם אחת כ- 44 יום ומספר שבועות רב יותר לאחר מספר ארוחות. בטמפ' נמוכות הבוגרים חיים גם עד שנה. התפתחות הביצים נמשכת בטמפ' של 250 כ-5 ימים. הנימפה הבוקעת מסירה את מכסה הביצה כדי להגיח החוצה.
הגלגול חסר, בין הביצה לבוגר 5 דרגות נימפה. הנימפות בהירות, צבען צהבהב לבן. המעבר בין דרגת התפתחות אחת לשניה מותנה בארוחת דם, לכן התפתחות הנימפות עד לדרגת הבוגר תלויה בטמפ' ובזמינות של פונדקאי – ספק הדם. בטמפ' של 250 ודם זמין נמשך מחזור החיים מביצה לבוגר כחודש וחצי, ב- 180 כארבעה חודשים. בתנאים המיטיבים להתפתחות פשפש המיטה, מתפתחים מספר דורות בשנה. בבתים מאוכלסים מתקיימים התנאים הללו כמעט כל השנה, הדם זמין, הטמפ' יותר חמה במקומות המסתור, גם בחורף, ומאפשרת המשך התפתחות. מספר הביצים המוטלות וזמני ההתפתחות של דור (מביצה לבוגר) מאפשרים התפתחות מהירה של נגיעות מרשימה בזמן קצר יחסית. חישבו ומצאו כי מנקבה אחת המטילה בדירת מגורים תתפתח תוך חצי שנה אוכלוסיה בת 31,700 פשפשים צמאי דם. נכון שאין המספר הזה מציאותי, חלק מהביצים אינן בוקעות, חלק מהנימפות לא תגענה לבגרות, אבל הנתון המתמטי הזה ממחיש את יכולתם של הפשפשים ליצור אוכלוסיה גדולה מאד בפרק זמן קצר יחסית. 1% בלבד מהנתון המחושב שווה ערך ל- 317 פשפשים – נגיעות מספקת ויותר לגרימת סבל רב לדיירי הבית. איתור נגיעות הפשפשים בשלבים הראשונים היא בעיתית מאד. מנגד, בזמן הזיהוי הראשוני של העקיצות האוכלוסייה כבר גדולה יחסית והטיפול מסובך.
מסריחים, מתקבצים ומעמידים פני מתים
טמפרטורות הסף שבהן נפסקת פעילות הפשפשים מתחת ל- 100 ומעל 370. הטמפ' הלטאלית (קטלנית) שבה ימותו פשפשי המיטה 45-470, לכן בשיטה של הדברה בחום מומלץ על שימוש בטמפ' גבוהה יותר. לפשפשים תכונה הנקראת תיגמוטאקסיס חיובי (תגובה של בע"ח למגע בגוף מוצק), הגורמת להם להתקבץ במקומות מסתור שבהם המגע עם המצע הוא מרבי ומועדף. אברי חוש זיפיים על הגוף מסייעים לפשפשים לאתר את המקומות בהם יצטופפו רבים עד כדי מגע ביניהם. באתר כזה שבו חיים פשפשים רבים מצטברת גם כמות גדולה של תוצרת הלוואי לפעילותם – נשלים, הפרשות, פשפשים מתים, נשלי הביצים שהוטלו והודבקו למצע. אוסף ממצאים כזה נחשף בשקעי החשמל תוך כדי ניטור אחרי מוקדי נגיעות. רק הרעב לדם הוא שגורם לפשפשים לעזוב את מקומות המסתור ולשוב אליהם עם תום ארוחת הדם. נראה ששני גורמים עיקריים הם שמושכים את פשפש המיטה לפונדקאי. כמו בכל החרקים מוצצי הדם דו תחמוצת הפחמן (CO2) הנפלט מהפונדקאי הוא הגורם המשמעותי וחום הגוף שלו הוא גורם נוסף.
תכונה מעניינית של הפשפשים ושל פשפש המיטה בפרט היא לנתק מגע עם הפונדקאי בשעת סכנה ולהפיל עצמם ארצה. דרך נוספת להגנה בפשפשים היא הפרשות שגורמות לריח מבחיל מבלוטות סירחון. לא ברור אם גם בפשפש המיטה הסרחון נועד להגנה או למטרה אחרת. קיימת השערה שהחומר המופרש משמש כפרומון הקבצה המושך את הפשפש לאתרי המסתור. מדבירים ודיירי בתים נגועים העידו כי הריחו את ריחם של פשפשי המיטה. ריח זה יכול אולי לשמש כאמצעי לניטור כאשר האוכלוסייה גדולה. בארה"ב מאמנים כלבים לנטר נגיעות של פשפש המיטה לפי הריח.
מהמעברות והצריפים לבתי המלון היוקרתיים
אין פשפשי המיטה מעבירי מחלות. הספרות מדוחת כי כחמישית מבני האדם אינם מגיבים לעקיצות כלל, עם זאת, ידועה גם תגובה אלרגית לנוזל המוזרק בזמן העקיצה. פשפש המיטה ידוע כמטריד בעייתי, עוקצני מאד ואין איש המוכן להסכים "לשותף" כזה בביתו, ודאי לא במיטתו. תפוצתו קוסמופוליטית (כלל עולמית) וההיסטוריה של נגיעות בפשפש המיטה לאורך המאה ה-20 ותחילת ה- 21 זהה מאד באירופה, ארה"ב, אוסטרליה וגם בישראל. כיוון שפשפש המיטה הוא מוצץ דם, אין הנגיעות קשורה בהכרח למצב הסניטרי וההיגייני של הבתים. הנגיעות בפשפש המיטה בישראל, טרם שנות ה-50 של המאה הקודמת הייתה גבוהה ובעייתית. ההגירה הגדולה לארץ בתחילת שנות ה-50 והחיים בצפיפות רבה, במעברות, אוהלים, צריפים וכד', יצרו תנאים אופטימאליים לעליה דרסטית ברמת האוכלוסיות של פשפש המיטה. לא מן הנמנע שגם העולים לארץ נשאו איתם במטלטליהם לא מעט פשפשי מיטה. הנגיעות הקשה שהתפתחה גרמה לטרדה בלתי נסבלת שקבלה ביטוי בולט בהווי ובספורים של הימים ההם. פינייה (פנחס) אמיתי זואולוג מופלא וסופר מתאר בספרו, אורחים בלתי קרואים, "נקמה בפשפשים" שבה היו הילדים חוגגים בשמחה שיפוד במחטים של הפשפשים שנמצאו במיטות הברזל של אותם הימים. זמרי רביעיית מועדון התיאטרון שרו על "איך הפשפש עלה למעלה……. מן החמור עלה לסוס וכך עלה עלה עלה, עד שעלה לממשלה, הוא פה ושם, תמיד תגידו יס ואז תצליחו לטפס".
כדי להקל על הסבל נעשה שימוש נרחב בשנים אלה בתכשיר ה-D.D.T השארתי והיעיל, שהביא תועלת רבה לאנושות. תכשיר זה הוריד את רמת האוכלוסיות, לעיתים אל מתחת לסף הנזק לתקופה זו או אחרת. אבל בגלל השימוש הנרחב בתכשיר זה, כבר ב-1951 דווח בישראל על היווצרות תנגודת גבוהה אליו. לכן זאת לדעת, השימוש בתכשירי ההדברה הכימיים אינו יכול להכחיד שום טפיל, אלא להקל בלבד לתקופה קצרה. כמו בכל החרקים המזיקים לאדם ולרכושו, לאורח חייו של האדם ושינוים אקולוגים (סביבתיים), השפעה העיקרית על תפוצת הפשפש ורמת האוכלוסיות. השיפור הדרסטי במגורים ובאורח החיים לאורך שנות החמישים של המאה הקודמת, בסיוע של שימוש בחומרי הדברה נגד תיקנים שפגעו גם בפשפשים, גרמו לירידה משמעותית ברמת האוכלוסיות בבתים. מתחילת שנות ה-70, הפכו פשפשי המטה נדירים מאד במשכנות האדם, אבל לא נעלמו מהארץ, כפי שפורסם ע"י "מומחים" בעיתונות (עיתון הארץ יולי 2008), או במקורות אחרים. בגלל אופייה המיוחד של המעבדה לאנטומולוגיה של משרד הבריאות, רוב אם לא כמעט כל תלונות הציבור, מגיעות למעבדה דרך המדבירים, התברואנים, לשכות הבריאות, צה"ל, רשויות עירוניות ואחרות. האינפורמציה נאספת במעבדה וקיים הידע בכל נושאי החרקים המזיקים לאדם. מסיבה זו לא נתקלו אחרים בפשפש מיטה 25 שנים. לעומת זאת במעבדה זוהו במשך השנים הללו, מ-1975 ועד אמצע שנות ה-90, רק 8 מקרי נגיעות בבתים. אבל נשארו מוקדי נגיעות, במוסדות צפופי אוכלוסין, בבתי סוהר ומעצר (נגיעות קשה), במוסדות לנוער וזקנים, במוסד לשיקום אסירים וגם במלון יוקרתי באילת.
לקראת סוף שנות ה-90 חלה עלייה מתמדת בנגיעות בבתים שדווחה בדוחות המעבדה. ב-1999 נרשמו 12 מקרי נגיעות, בשנים 1999 ו-2001 נמצאה נגיעות קשה מאד בשני אתרי קרוואנים של עולים, שהיו מוקדים אפשריים להפצת נגיעות לסביבה, בעיקר לבתי הספר בהם ביקרו ילדי הקרוואנים. העלייה ברמת האוכלוסיות נמשכה לאורך השנים, במעבדה זוהו כל שנה יותר מקרים של נגיעות בבתים וחברות ההדברה דיווחו על עשרות מקרים משנת 2005 ואילך. תהליך זהה של עלייה דרמטית ברמת אוכלוסיות דווח באותם השנים במאמרים ובכנסים גם מערים רבות באירופה ארה"ב ואוסטרליה. הסיבה העיקרית לחזרתו של פשפש המיטה היא העלייה הדרסטית בעולם בתנועת מהגרים, תיירים, פליטים וכד' וגם בסחר בינלאומי, כל אלה נושאים עמם פשפשי מיטה מארצות נגועות. זהו גם ההסבר מדוע חלק גדול מאתרי הנגיעות גם בארץ נמצאו במלונות. גורם חשוב נוסף שתרם לעליית רמת אוכלוסיות הפשפש הוא המעבר מריסוסי שטח להדברת תיקנים, שקטלו גם את פשפש המיטה, לשימוש בפיתיונות מורעלים שאינם יעילים נגד פשפש מיטה הניזון ממציצת דם. השינוי הזה חשף את מוקדי נגיעות שנשארו כל השנים ללא טיפולי הדברה ולעליה ברמת האוכלוסיות. בספרות דיווחו על תנגודת במספר ארצות לתכשירי ההדברה מקב' הפריטרואידים, שהם התכשירים שבשימוש מרבי גם בארץ. התנגודת בודאי תורמת לעליית רמת האוכלוסיות. יש חוקרים שטוענים כי שינוי האקלים גם הוא גורם בעליה של רמת האוכלוסיות.
טיפול מקצועי על ידי מדביר בעל רישיון
פשפשי המיטה פעילים בחשכה ומסתתרים בצרים שבחריצים. זיהוי הנגיעות רק כאשר בני הבית נעקצים במיטה ולאו דווקא באזורי הגוף החשופים. כתמי הדם על המצעים אינם מותירים ספק כי הם תוצרי הלוואי של עקיצות הפשפשים. קיימת פרסומת למלכודת ניטור לפשפש המיטה, אבל יעילותה מוטלת בספק. בחשיפת מקומות מסתור ימצאו פשפשים חיים ומתים וצברי נשלים. יעילות הדברה תלויה בהחדרת חומר ההדברה לכל מסתור אפשרי, רצוי מאד שימוש בתכשיר שארתי יותר. נחוץ לעיתים לחזור על הפעולה גם פעמים או שלוש, לקטילת פרטים שחמקו מהריסוס או נימפות שבקעו מביצים שלא נפגעו. מומלץ למדבירים להסביר ללקוחות מדוע יש צורך לעיתים קרובות ביותר מריסוס אחד, אבל למרות הטיפול ההדברתי, נותרת ללא מענה השאלה, האם האזור המטופל משוחרר לחלוטין מפשפשים וניתן לחזור ולהתאכסן בו? הבעיה הזו מטרידה בעיקר את בעלי המלונות, החוששים לאכסן מבקרים בחדרים שטופלו, שמא יש בהם עדין פרטים בודדים של פשפשים המשחרים לדם התיירים. יש חברות הדברה הנוקטות בשיטות טכנולוגיות יעילות מאד להדברה, שימוש בשואבי אבק בעלי עצמה, או טיפול בחום ע"י קיטור בטמפ' שמעל 500.
בשנים 1980-1984 נמצאה בלולים של ארבעה ישובים נגיעות עופות במין פשפש המיטה הטרופי Cimex hemipterus הנפוץ באזורים הטרופים (ש. רוזן וחב' 1987. פרטים של המין הזה הוגדרו גם במעבדה). מין זה דומה, כמעט לחלוטין, לפשפש המיטה במבנה ובצורה. לפי הספרות גם הביולוגיה שלו דומה, אבל הוא תוקף בעיקר עופות בלולים, לכן השם פשפש מיטה אינו מתאים לו במיוחד. לא ברור כיצד הובאו הפשפשים הללו לארץ. עובדי הלולים שנעקצו נשאו איתם פשפשים אל הבתים והדיירים נעקצו. נעשו פעולת הדברה מסיביות בלולים הנגועים ומאז לא ידוע על נגיעות נוספת במין הזה בארץ.
מעניין לציין מקרים בודדים ונדירים שבהם נעקצו תוך מגע מקרי, בעיקר ילדים שבילו על דשא או שיחקו על הקרקע, ע"י המינים הגדולים (15-19 מ"מ) ממשפחת הפשפשים הטורפים (Reduviidae). המינים הללו הם שוכני קרקע, מהסוג רינוקוריס (רצען) או טורפן שחור בטן. הם ניזונים בעיקר מחרקים או פרוקי רגל אחרים. הנעקצים העידו כי העקיצה כואבת לעיתים מאד, אבל איננה גורמת לתופעות נוספות.
אין ספק שמדובר באחד המזיקים היותר קשים להתמודדות.
אחת הבעיות הקשות ביותר שזה מגיע להדברה נגד פשפש המיטה הוא שיתוף פעולה מצד הלקוחות.
שיש צורך בניקוי הבית.
ראיתי באתרים אחרים שפשפש המיטה יכול להגיע מקני ציפורים בסביבת הבית
והוא נמצא שם בכמות רבה
האם זה נכון ויש מה לחשוש מזה?
ראיתי באתרים אחרים שפשפש המיטה יכול להגיע מקני ציפורים בסביבת הבית
האם מידי זה נכון ויש ממה לחשוש?
פשפש מיטה הוא טפיל של האדם ועובר באמצעות בני אדם בלבד
האם הם משאירים שריטות על היד?
היי אני סובלת מעקיצות ודגדוגים מטרידים בכל חלקי הגוף כבר כחודש לא מצליחה לישון ואילו לא סתם לשבת בנחת לצפייה בטלויזיה אני מאוד סובלת אין לי שגרה שוקלת לצאת מהבית למקום אחר, עשו אצלי כבר 3 פעמים הדברה פעם אחת. מאסיבית עם "ברקת" ופעמיים לכיני יונים אני היחידה שנעקצת יש כתבה שגם טופלה יסודי נגד פרעושים אני מיואשת נראה שהמדביר לא יודע לזהות מהו החרק מישהו יכול לעזור לי בזיהוי והדברה רצינית? אין לי חיים כבר… הצילו
האם פשפש המיטה יכול להגיע מעץ פירות קרוב או עטלפים בעצים האלו?
לא
האם קיימת אופציה שלאחר הדברה לא יהיו סימנים כ15 חודשים ולאחר מכן יחזרו סימני עקיצות מבלי שניתן למצוא פריטים חיים, נשלים, כתמי דם או צואה ? האם תתכן נגיעות מינורית שנמשכת לאורך חודשים ולא הופכת לנגיעות מלאה ? האם יש חרק אחר שעקיצתו משאירה 3 עקיצות בטור ?
נראה שיש שוב פשפשים אבל לא מצליח לאתר אותם או סימנים מלבד עקיצות המופיעות בצורה בודדת פעם בשבועיים 3 וסדרנ אחרת של 3 עקיצות אחת. תוהה מה לעשות וכיצד להתקדם